2016/11/21更新
待ち時間短縮のための当「初診申込・問診」フォームは
公益
社団法人
京都保健会
かどの三条こども診療所
京都民医連かみの診療所
吉祥院こども診療所   の共同ページです
 以下のフォームに必要事項を入力し、診察予定日の前日までに送信ください。
 フォームに記入後、下段の「送信」ボタンを押してください。

【お申込みの診療所を選んでください】
かどの三条こども診療所(京都市右京区)
京都民医連かみの診療所(京都市西京区)
吉祥院こども診療所(京都市南区)

【カルテをつくるためにお尋ねします】
ふりがな(必須) (受診予定児のふりがなをひらがなで入力ください)
お名前 (必須) (受診予定児のお名前を漢字で入力ください)
性別・生年月日 (必須)    日生
ご住所 (必須) 〒番号(半角で入力ください 例:601-8352)
  府県 市区町
  町名・番地
お電話1 (必須) (半角入力)受信者
お電話2 (必須) (半角入力)受信者
来所予定日(必須) 日  時間帯は
来所目的(必須)
該当をチェックしてください
診察
予防接種
四種混合 水痘
日本脳炎 ヒブ
三種混合 小児用肺炎球菌
ジフテリア・破傷風 ロタウイルス
MRワクチン 子宮頸がん予防
おたふくかぜ B型肝炎ワクチン
季節インフルエンザ
健診  
保育所入所前健診 乳児1ヶ月健診
  お母さんのお名前をお願いします
     
差し支えなければ、当診療所を
受診される理由を教えてください。
保険証関係 (必須)
保険証
 記号・番号 お子さんの名前が記載された保険証について、登録してください
 保険者番号
 被保険者氏名
福祉医療証・公費医療証
 負担者番号 お子さんの医療費受給者証などをお持ちの場合は登録ください
 受給者番号
紹介者 (ご紹介の方があればご記入ください)
備考(連絡事項等あれば)

【初診時の問診です。記録として保管します】(以下は、診療所でも記入できます)
愛称を教えてください 
兄弟・姉妹の人数は  人兄弟・姉妹の番目
通われている保育園、幼稚園、学校をご記入ください。
  
出生時やその後の発育で異常を指摘されたことがあればご記入ください。
  
出生の病院名は 
今までにかかられた病気をチェックしてください。
はしか  百日咳 けいれん(
おたふくかぜ 突発性発疹 腎臓病
みずぼうそう じんましん 中耳炎
風疹(3日ばしか) ぜんそく その他
今までに受けられた予防接種をチェックしてください。また、回数を選択ください。
  ポリオ(生)(回) ポリオ(不活化)(回)
  三種混合(回) 四種混合(回)
   (ジフテリア・百日咳・破傷風)  (ジフテリア・百日咳・破傷風・ポリオ)
  BCG 日本脳炎(回)
  MR(回) おたふくかぜ(回)
  みずぼうそう(回) ヒブ(回)
  肺炎球菌(回) B型肝炎(回)
  ロタウイルス(回) その他
ご家族の皆様について教えてください。
  1.お父様のお仕事 
  2.お母様のお仕事 
  3.おじい様、おばあ様 
  4.ご近所に相談できる方がありますか 
ご家族・親戚に以下の病気の方がありますか。該当する場合はチェックしてください。
  ぜんそく けいれん 腎臓病 結核 その他
今までに薬を飲んで発疹がでたり、その他困ったことがありましたか。
  
   その他の場合や困ったことがあれば
その他、お子様のことでお聞きしておくことがあればご記入ください。
  
以上をご記入頂いた方は 
ご協力ありがとうございます。下の「送信」ボタンを押してください。
  
カルテ作成と初診時問診のため、以上の項目をお尋ねしました。登録いただいた個人情報は、法律に基づき保護され、診療目的以外の使用は一切ございません。

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